Типы документов

Реклама

Партнеры


Постановление администрации Можайского муниципального района МО от 20.04.2015 N 553-П "Об утверждении Временного порядка получения документа, подтверждающего принятие решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и перепланировки жилого помещения на территории Можайского муниципального района"



АДМИНИСТРАЦИЯ МОЖАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 апреля 2015 г. № 553-П

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПОРЯДКА ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О СОГЛАСОВАНИИ
ИЛИ ОБ ОТКАЗЕ В СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
МОЖАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

В соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Законом Московской области от 24.07.2014 № 106/2014-ОЗ "О перераспределении полномочий между органами местного самоуправления муниципальных образований Московской области и органами государственной власти Московской области", Законом Московской области от 24.07.2014 № 107/2014-ОЗ "О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований Московской области отдельными государственными полномочиями Московской области", Уставом Можайского муниципального района Московской области постановляю:
1. Утвердить Временный порядок получения документа, подтверждающего принятие решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на территории Можайского муниципального района (прилагается).
2. Опубликовать данное постановление в газете "Новая жизнь", разместить на официальном сайте администрации Можайского муниципального района Московской области в сети Интернет: www.admmozhaysk.ru.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации Можайского муниципального района Московской области Дарюнина Н.Н.

Глава Можайского
муниципального района
А.В. Черный





Утвержден
постановлением администрации
Можайского муниципального района
Московской области
от 20 апреля 2015 г. № 553-П

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК
ПОЛУЧЕНИЯ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
О СОГЛАСОВАНИИ ИЛИ ОБ ОТКАЗЕ В СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
МОЖАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

1. Общие положения

1.1. Настоящий Временный порядок определяет общие требования к переустройству и перепланировке жилых помещений, расположенных на территории Можайского муниципального района, документы, подтверждающие принятие решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на территории Можайского муниципального района (далее - Порядок).
1.2. Порядок распространяется на эксплуатируемые жилые помещения, расположенные на территории Можайского муниципального района, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности.
1.3. Порядок не распространяется на реконструируемые жилые дома с полным прекращением эксплуатации, где предусматривается возведение надстроек, устройство остекленных террас, изменение фасадов, в результате чего изменяются объемно-планировочные характеристики и технико-экономические показатели здания в целом.
1.4. Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения осуществляется в целях повышения уровня благоустройства и комфортности проживания.
1.4.1. Переустройство жилого помещения представляет собой установку, замену или перенос инженерных сетей, санитарно-технического, электрического или другого оборудования, требующих внесения изменения в технический паспорт жилого помещения.
Переустройство включает в себя:
- установку бытовых электроплит взамен газовых плит или кухонных очагов;
- перенос электрических сетей, нагревательных сантехнических и газовых приборов;
- устройство и переоборудование туалетов и ванных комнат;
- устройство отсутствующих вентиляционных каналов;
- прокладку новых или замену существующих подводящих и отводящих трубопроводов, электрических сетей и устройств для установки душевых кабин, джакузи, стиральных машин повышенной мощности и других сантехнических и бытовых приборов нового поколения.
1.4.2. Перепланировка жилого помещения представляет собой изменение его конфигурации, требующее внесения изменения в технический паспорт жилого помещения.
К перепланировке относятся:
- перенос и разборка межкомнатных перегородок;
- перенос и устройство дверных проемов;
- разукрупнение или укрупнение многокомнатных квартир;
- устройство дополнительных кухонь и санузлов;
- расширение жилой площади за счет вспомогательных помещений;
- ликвидация темных кухонь и входов в кухни через квартиры и жилые помещения;
- устройство или переоборудование существующих тамбуров;
- разборка встроенных шкафов в случае, если такая разборка требует внесения изменений в технический паспорт жилого помещения.
1.4.3. Устройство, перенос и разборку встроенных шкафов, выполненных из древесно-стружечных и древесно-волокнистых плит, фанеры и других легких материалов в целях настоящего Порядка считать перепланировкой, не затрагивающей конструктивных и других характеристик надежности и безопасности жилых помещений, и применять для нее упрощенный порядок оформления согласования переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
1.5. При выполнении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения не допускается:
- установка перегородок, если в результате перепланировки образуется новая комната без естественного освещения или без приборов отопления;
- переустройство и (или) перепланировка помещений, ведущие к нарушению прочности или разрушению несущих конструкций здания, ухудшению сохранности и внешнего вида фасадов, нарушению противопожарных устройств, нарушению в работе инженерных систем и оборудования, затрудняющие доступ к инженерным коммуникациям и отключающим устройствам;
- переустройство и (или) перепланировка жилых помещений, расположенных в жилых домах, признанных ветхими или аварийными, в отношении которых имеются соответствующие решения органов местного самоуправления, если такое переустройство или перепланировка не является необходимой мерой обеспечения безопасности проживания граждан.
1.6. Органом местного самоуправления, осуществляющим согласование переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, расположенных на территории Можайского муниципального района, является администрация Можайского муниципального района.
1.7. Заключение о возможности согласования переустройства и (или) перепланировки жилого помещения выдает Межведомственная комиссия Можайского муниципального района по согласованию переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на территории Можайского муниципального района (далее - Комиссия). Заключение Комиссии оформляется протоколом, подписывается председателем (в отсутствие председателя - заместителем) и секретарем, направляется заместителю главы администрации Можайского муниципального района для принятия решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

2. Порядок согласования переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

2.1. Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения принимается на основании следующих документов:
- заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения по форме, утвержденной Правительством Российской Федерации;
- правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (подлинников или засвидетельствованных в нотариальном порядке копий);
- подготовленного и оформленного в установленном порядке проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения;
- технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения;
- согласия в письменной форме всех совершеннолетних членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма (в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим Порядком документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма);
- заключения органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры.
2.2. Упрощенный порядок оформления документов для согласования переустройства и (или) перепланировки жилого помещения предполагает представление документов, перечисленных в п. 2.1, за исключением подготовленного и оформленного в установленном порядке проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения.
2.3. Решение о согласовании или отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения по результатам рассмотрения соответствующего заявления и иных представленных документов принимается администрацией с учетом заключения Комиссии с оформлением на бланке администрации не позднее, чем через сорок пять дней со дня представления указанных документов. Форма и содержание решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения установлены Правительством Российской Федерации. Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения подписывается заместителем главы администрации Можайского муниципального района.
2.4. Предусмотренный пунктом 2.3 настоящего Порядка документ является основанием проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

3. Последствия самовольного переустройства
и (или) перепланировки

3.1. Самовольными являются переустройство и (или) перепланировка жилого помещения, проведенные при отсутствии основания, предусмотренного пунктом 2.4 настоящего Порядка, или с нарушением проекта переустройства и (или) перепланировки.
3.2. Собственник жилого помещения или наниматель жилого помещения по договору социального найма, самовольно переустроивший и (или) перепланировавший жилое помещение, несет предусмотренную законодательством ответственность.
3.3. Собственник жилого помещения, которое было самовольно переустроено и (или) перепланировано, или наниматель такого жилого помещения по договору социального найма обязан привести такое жилое помещение в прежнее состояние в разумный срок и в порядке, установленном органом, осуществляющим согласование.
3.4. В соответствии с Жилищным кодексом РФ если соответствующее жилое помещение в указанный срок не будет приведено в прежнее состояние, орган, осуществляющий согласование, вправе обратиться в суд.
3.5. На основании решения суда жилое помещение может быть сохранено в переустроенном и (или) перепланированном состоянии, если этим не нарушаются права и законные интересы граждан, либо это не создает угрозу их жизни или здоровью.





Приложение № 1
к Временному порядку
получения документа, подтверждающего
принятие решения о согласовании
или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на территории
Можайского муниципального района

В __________________________
(наименование органа
местного самоуправления
____________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению). Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 200__ г.
по "___" ___________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов
в ______________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _____________ г. № _______

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Подпись
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1
2
3
4
5
















   --------------------------------

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________________________________
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_____ листах (при необходимости);
6) иные документы:
__________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

   --------------------------------

При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20__ г. № __________
Расписку получил "___" _______ 20__ г. ____________________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________ ____________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)





Приложение № 2
к Временному порядку
получения документа, подтверждающего
принятие решения о согласовании
или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на территории
Можайского муниципального района

РЕШЕНИЕ
о согласовании переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения

В связи с обращением ______________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, наименование
юридического лица - заявителя)
о намерении провести переустройство и (или) перепланировку жилых помещений
по адресу: ________________________________________________________________
занимаемых (принадлежащих) на основании:
___________________________________________________________________________
(вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
__________________________________________________________________________,
и (или) перепланируемое жилое помещение)
по результатам рассмотрения представленных документов принято решение:
1. Дать согласие на _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилых помещений в соответствии с представленным проектом (проектной
документацией).
2. Установить срок производства ремонтно-строительных работ
с "___" __________ 200__ г. по "___" _____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов
в _______________ дни.

   --------------------------------

Срок и режим производства ремонтно-строительных работ определяются в
соответствии с заявлением. В случае если орган, осуществляющий
согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства
ремонтно-строительных работ, в решении излагаются мотивы принятия такого
решения.

3. Обязать заявителя:
- осуществить переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в
соответствии с проектом (проектной документацией) и с соблюдением
требований ________________________________________________________________
(указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта
___________________________________________________________________________
Российской Федерации или акта органа местного самоуправления,
___________________________________________________________________________
регламентирующего порядок проведения ремонтно-строительных работ
по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений)
- уведомить Комиссию об окончании мероприятий (работ) до окончания срока
действия настоящего решения.
4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных
ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке.
5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган
местного самоуправления.
6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения
___________________________________________________________________________
и (или) Ф.И.О. должностного лица органа, осуществляющего согласование)

__________________________________
(подпись должностного лица органа,
осуществляющего согласование)
М.П.

Получил: "___" _________ 200__ г. _________________________________________
(подпись заявителя или уполномоченного
лица заявителей)
(заполняется в случае получения решения лично)

Решение направлено в адрес заявителя(ей) "___" _________ 200__ г.
(заполняется в случае направления
решения по почте)
________________________________________
(подпись должностного лица, направившего
решение в адрес заявителя(ей)





Приложение № 3
к Временному порядку
получения документа, подтверждающего
принятие решения о согласовании
или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на территории
Можайского муниципального района

РЕШЕНИЕ
об отказе в согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

В связи с обращением ______________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, наименование
юридического лица - заявителя)
о намерении провести переустройство и (или) перепланировку жилых помещений
по адресу: ________________________________________________________________
занимаемых (принадлежащих) на основании:
___________________________________________________________________________
(вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
__________________________________________________________________________,
и (или) перепланируемое жилое помещение)
по результатам рассмотрения представленных документов принято решение:
1. Отказать в согласовании переустройства и (или) перепланировки в
соответствии с представленным проектом (проектной документацией) по
следующим основаниям ______________________________________________________
(указать основания отказа со ссылкой на конкретные
пункты нормативного акта)
___________________________________________________________________________

__________________________________
(подпись должностного лица органа,
осуществляющего согласование)
М.П.

Получил: "___" _________ 200__ г. _________________________________________
(подпись заявителя или уполномоченного
лица заявителей)
(заполняется в случае получения решения лично)

Решение направлено в адрес заявителя(ей) "___" _________ 200__ г.
(заполняется в случае направления
решения по почте)
________________________________________
(подпись должностного лица, направившего
решение в адрес заявителя(ей)





Приложение № 4
к Временному порядку
получения документа, подтверждающего
принятие решения о согласовании
или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на территории
Можайского муниципального района

Акт
приемочной комиссии о приемке переустроенного
и (или) перепланированного жилого помещения

от "___" _________ 20__ года

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(местонахождение объекта)
Приемочная комиссия в составе:
председателя комиссии - ___________________________________________________
зам. председателя комиссии - ______________________________________________
секретаря комиссии - ______________________________________________________
членов комиссии - _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются: фамилия и инициалы членов комиссии)
заявитель - _______________________________________________________________
(указываются: фамилия и инициалы заявителя)
установила следующее:
1. Заявитель
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
представил к приемке в эксплуатацию после переустройства и (или)
перепланировки жилое помещение _________, расположенное по адресу: ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Переустройство и (или) перепланировка произведены согласно решению
администрации Можайского муниципального района о согласовании
переустройства и (или) перепланировки № _____ от "___" ________ 20___ года.
3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись в соответствии с
представленным при получении согласования проектом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(самостоятельно или наименование ремонтно-строительной организации)
4. Проектная документация на переустройство и (или) перепланировку
разработана _______________________________________________________________
(наименование проектной организации)
5. Представленное к приемке после переустройства и (или) перепланировки
жилое помещение имеет следующие показатели:

Наименование
Ед. измерения
До перепланировки
После перепланировки
Количество жилых комнат в квартире



Площадь всех частей квартиры (комнат и помещений вспомогательного назначения)
кв. м


Общая площадь жилого помещения, из нее:
- жилая;
- вспомогательная
кв. м


Площадь лоджий, балконов
кв. м



Состояние инженерных сетей ________________________________________________
Решение приемочной комиссии:
Представленное к приемке жилое помещение после переустройства и (или)
перепланировки ____________________________________________________________
принять в эксплуатацию.

Председатель комиссии - _____________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Зам. председателя комиссии - _____________ ________________________________
Секретарь комиссии - _____________ ________________________________
Члены комиссии - _____________ ________________________________
_____________ ________________________________

Получил "__" ________ 20__ г. _____________________________________________
(подпись заявителя или уполномоченного лица)





Приложение № 5
к Временному порядку
получения документа, подтверждающего
принятие решения о согласовании
или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на территории
Можайского муниципального района

Решение
об отказе в оформлении акта о завершенном переустройстве
и (или) перепланировке жилого помещения

Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица, наименование
юридического лица - заявителя)
обратился с заявлением об оформлении акта о завершенном переустройстве и
(или) перепланировке жилого помещения (ненужное зачеркнуть),
выполненного на основании решения от ______________________ № _____________
По результатам приемки отказать в оформлении акта о завершенном
___________________________________________________________________________
(переустройстве и (или) перепланировке) жилого
помещения по следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
(указать основания отказа со ссылкой на конкретные пункты
нормативного правового акта)

____________________________ _____________ ________________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

Получил: "__" _____ 20_ г. __________________________/____________________/
(подпись заявителя или (расшифровка подписи)
уполномоченного им лица)

Решение направлено в адрес заявителя(ей) "___" _______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(приводится обоснование принятого Межведомственной комиссией заключения
___________________________________________________________________________
об оценке соответствия помещения требованиям,
предъявляемым к жилому помещению,
___________________________________________________________________________
и о его пригодности (непригодности) для постоянного проживания)
___________________________________________________________________________

Приложение к заключению:
а) перечень рассмотренных документов;
б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);
в) перечень других материалов, запрошенных Межведомственной комиссией;
г) особое мнение членов Межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________

Председатель Межведомственной комиссии
_____________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены Межведомственной комиссии:
_____________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)


------------------------------------------------------------------